Sklerotizace
Skleroterapie (sklerotizace) – injekční metoda léčby křečových žil. Poškozením vnitřní vrstvy chemickou látkou vede k přeměně žíly ve vazivový pruh, v podstatě jejímu vymizení. Aplikace látky je ve formě roztoku nebo ve formě pěny. Metoda volby pro metličky a malé podkožní žíly. Používaná také pod ultrazvukovou navigací pro uzávěr velkých kmenových žil, významný přínos má pro léčbu bércových vředů. Při správném provedení je nebolestivá, má minimum komplikací a je relativně levná.
| Sklerotizace je rychlá, ambulantní, minimálně bolestivá metoda Kompresní punčochy se nosí 3 dny až 2 týdny Po výkonu je nutná chůze a dostatek tekutin. Sportovní zátěž možná u kosmetických postižení již druhý den. |
Co to je a jak probíhá
Skleroterapií nazýváme injekční léčbu žilní nedostatečnosti a jejich projevů. Tradičně zejména nevzhledných fialových a modrých žil prosvítajících přes kůži. Jako metoda první volby je také vhodná pro ošetření varixů v okolí bércových vředů, žilních spojek a také nově vytvořených žil po již provedené chirurgické léčbě.
V oblasti velkých žil, zejména u véna saféna magna má obecně lepší výsledky léčba endovenozní (Laser, Radiofrekvence, Lepidla..). Nicméně skleroterapie je i zde v některých případech metodou volby.
Vlastní léčba probíhá injekcí sklerotizační látky do určitých míst v žilách. Sklerotizační látka působí destrukci vnitřní vrstvy i hlubších vrstev žilní stěny. Úspěšná skleroterapie iniciuje vznik sklerozy žíly, t.j. přeměnu žíly ve vazivový pruh. Cílem skleroterapie tak není vyvolat pouze trombotický uzávěr žíly vedoucí potenciálně k rekanalizaci, způsobující pigmentace, ale vyvolat její přeměnu ve vazivo.
Ošetření nefunkčních úseků velkých žil vede ke zlepšení odtoku žilní krve a zlepšení funkčních obtíží jako jsou otoky, pocity napětí, tíhy končetin. Vymizení rozšířených kožních žilek má přínos estetický.
Z podstaty vlastní chemické látky, původně vyvinuté jako lokální anestetikum je sklerotizace při správném použití téměř nebolestivá, pacient vnímá pouze vpich jemné jehly. Aplikace látky do žíly již bolestivá není.
| Před zahájení léčby je důležité vyšetřit stav žilního systému pomocí sonografie. Informovat pacienta o postupu a předpokládané úspěšnosti a průběhu léčby a možných komplikacích |
Před skleroterapií
Nejdůležitějším vyšetřením před zahájením skleroterapie a v podstatě jakékoliv léčby postižení žil je ultrazvukové vyšetření. Bez něj nedokážeme s jistotou zmapovat stav žilního systému a naplánovat a odhadnout výsledek léčby.
Cílem je vyloučit postižení hlubších velkých žil před případnou kosmetickou skleroterapií nebo naopak detailně mapovat “cestu” žilní poruchy a naplánovat jednotlivé kroky léčby. Vždy postupujeme od větších žil směrem k menším varixům.
Výsledky skleroterapie
Jsou velmi závislé na rozumné rozvaze a vlastní technice provedení. U metliček a menších žil se dosahuje zlepšení okolo 70%. Výsledek se dostavuje po 2-3 měsících, do té doby je důležitá trpělivost na straně lékaře i pacienta. Normální reakcí první dny po zákroku je zarudnutí sklerotizovaných míst. V rozsahu týdne v okolí vymizí jemné fialové metličky, ale mohou se zvýraznit a ztmavnout větší žíly v centru. Ztmavnutí, obraz “modřiny” a “ztvrdnutí” ošetřeného úseku žíly se může vstřebávat i několik týdnů až měsíců, proto je lepší výsledek hodnotit až s odstupem.
Výsledek sklerotizací hlubších žil je většinou patrný během několika dní, projevuje se výrazným ústupem otoků, tíhy, zlepšeným hojením bércových vředů.
Komplikace popsané níže v podrobném textu se naštěstí vyskytují vzácně.
Ostatní podrobnosti
Sklerotizační látky
Mezi nejpoužívanější sklerotizační látky patří polidocanol a sotradecol. Patří mezi detergenty. Principem působení sklerotizačních látek je destrukce endotheliálních buněk, expozice kolagenu s vyvoláním aseptické zánětlivé reakce a následně vznik fibrotické obstrukce. Při nedostatečném vyprázdnění žil může vzniknout i trombotický uzávěr, který u viditelných žil přechodně snížuje kosmetický efekt léčby.
U nás nejpoužívanější sklerotizační látkou je polidocanol (Aethoxyskerol®) . Vyznačuje se poměrně bezbolestnou aplikací a v nízkých koncentracích (0,5-1%) má velmi nízké riziko vzniku tkáňové nekrózy. Používané koncentrace jsou od 0,5% pro teleangiektazie, 1% pro retikulární žíly 2-4mm a 3% pro kmenové varixy. Maximální denní dávka polidocanolu je 2mg/kg váhy.
Kapalinová skleroterapie
Kapalinová skleroterapie je vhodná zejména pro léčbu teleangiektazií a retikulárních žil. Vlastní zákrok probíhá vleže, i když některé techniky využívají nejprve punkci žíly v stoji a teprve instilace sklerotizační látky probíhá vleže. Nejprve se ošetřují plnící retikulární žíly teprve poté teleangiektazie. Ošetření proximální části končetiny předchází části distální. Množství podané do jednoho místa by nemělo překročit 0,2 ml, při celkovém počtu 10-20 ošetřených míst. Léčba většinou probíhá během 2-3 sezení, v intervalu 3-4 týdnů. Ošetřená místa jsou komprimována a pacienti jsou instruováni nosit kompresní punčochu II.kompresní třídy od 3 dnů do několika týdnů, dle velikosti ošetřených žil. První kontrola se uskutečňuje většinou do měsíce, pokud jsou zjištěna viditelná koagula v ošetřených žilách zhoršující kosmetický efekt, exprimují se po prosté punkci hrotem jehly.
Pěnová skleroterapie, ultrasonograficky navigovaná pěnová skleroterapie (USGFS)
Pěnová skleroterapie je preferována pro skleroterapii retikulárních žil, kmenových, léčbu insuficientních perforátorů, případně jako jedna z forem léčby cévních malformací. Mikrobubliny pěny pomáhají k vyprázdnění žíly a umožnují lepší a prodloužený kontakt sklerotizační látky se stěnou žíly. Samotná pěna se vytváří mícháním sklerotizační látky se vzduchem, nověji se používají i firemně připravené systémy s CO2 nebo dusíkem. Poměr kapalina : plyn je 1:3, 1:4.
Sklerotizace insuficientních kmenových žil a perforátorů probíhá pod sonografickou kontrolou. Maximum podané pěny by během jednoho sezení nemělo překročit 10ml. Vlastní žíla je kanylována pod utrasonografickou navigací a následně můžeme sledovat distribuci pěny a odpovídající spazmus žíly.
Komplikace sklerotizace
Závažné celkové komplikace jako je anafylaktický šok, plicní embolie, rozsáhlá tkáňová nekróza jsou raritní. Velmi vzácně dochází ke vzniku hluboké žilní trombózy, poškození nervů a také nechtěné intraarteriální aplikaci.
Při použití pěnové skleroterapie jsou zhruba v 3% popisovány přechodné lehké neurologické poruchy charakteru skotomů či migrény, zvláště u pacientů s průchodným foramen ovale. Menší výskyt je při nahrazení vzduchu CO2 či dusíkem. Jejich souvislost se také udává s vyplavením endothelinu po destrukci endotelu během skleroterapie.
Většina komplikací skleroterapie je lokálních. Nejčastěji vzniká přechodné zarudnutí v ošetřených místech. Pigmentace v okolí ošetřených míst jsou poměrně běžné, spontánně mizí do několika měsíců, jsou způsobeny zachycením krevních elementů na poškozené žilní stěně. Drobné kožní nekrozy jsou vyjímečné. Matting je tvořen výsevem velmi jemných červených teleangiektazií ve sklerotizované oblasti, jeho výskyt není zcela predikovatelný, udává se souvislost s extenzivní skleroterapií a vyšší koncentrací sklerotizační látky.
Výsledky skleroterapie
Výsledky skleroterapie v léčbě teleangiektazií a retikulárních žil jsou dobré, eliminace kosmetického postižení je dosaženo v 70-80%. Je zde velmi důležitá trpělivost na straně pacienta i lékaře, odpovídající kosmetický výsledek se dostavuje po 2-3 měsících.
Skleroterapie kmenových žil po ultrasonografickou navigací dosahuje úspěsné obliterace žil a eliminaci refluxu v 67-88% . Podle dostupné evidence na podkladě meta-analýz randomizovaných studií srovnávajících techniku endovenózní termální ablace (EVLA, RFA), klasickou chirurgickou léčbu a pěnovou skleroterapii insuficientní VSM, je její použití sice stejně bezpečné, ale její efektivita nedosahuje výsledků endovenozních a chirurgických metod.
Jako velmi přínosná se jeví sonograficky navigovaná skleroterapie refluxních povrchních žil při nehojících se bércových ulceracích. Zde je dosahováno až 90% krátkodobé eliminace cesty refluxu a následné úspěšné hojení ulcerace.